Resumen del artículo de M. Oliver Ahlers, Tim Petersen, Lukasz Katzer, Holger A. Jakstat, Jakob C. Roehl y Jens C. Türp
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Resumen
Objetivo y diseño: El estudio investigó hasta qué punto una evaluación sistemática de registros electrónicos del movimiento condilar produce resultados reproducibles entre distintos examinadores. Se utilizaron registros anonimizados de 20 pacientes obtenidos con Cadiax compact II. Los pacientes habían sido incorporados consecutivamente entre quienes acudieron a un centro especializado en diagnóstico y tratamiento de trastornos temporomandibulares (TTM).
Evaluación: Después de una calibración previa, cuatro profesionales entrenados evaluaron de manera independiente los mismos registros de todos los pacientes. Se aplicó un sistema de evaluación publicado previamente y los resultados se almacenaron digitalmente en una base de datos. La concordancia se calculó mediante kappa de Fleiss.
Resultados principales: La concordancia global entre examinadores fue casi perfecta: κ medio=0.88, con p<0.00001. Los odontólogos calibrados obtuvieron resultados reproducibles mediante el sistema estandarizado y la documentación asistida por computadora.
Conclusión: La elevada reproducibilidad respalda la fiabilidad del análisis clínico sistemático del movimiento. Las ambigüedades detectadas y corregidas durante el estudio permiten reducir futuros malentendidos y establecen condiciones adecuadas para aplicar el análisis del movimiento condilar en la práctica clínica.
Introducción
Los métodos de registro de movimientos condilares y mandibulares pretenden reproducir esos movimientos con la mayor exactitud posible en articuladores mecánicos o virtuales. Esta programación individual permite reproducir la oclusión estática y dinámica durante el diseño y la fabricación analógica o digital de prótesis removibles y restauraciones fijas. Su fundamento es que incluso pequeñas modificaciones de las trayectorias pueden alterar de forma significativa el diseño de las superficies oclusales.
Los primeros instrumentos utilizaban registros analógicos. Los procedimientos computarizados aparecieron en la década de 1970 y, durante los años noventa, llegaron a la consulta sistemas electrónicos. El papel milimetrado fue sustituido por métodos de división de voltaje, tecnología ultrasónica y sistemas optoelectrónicos.
Para programar articuladores, los equipos transforman los datos espaciales registrados en parámetros geométricos y asignan los patrones de movimiento a la geometría del articulador mecánico y a sus ángulos de ajuste. Los articuladores virtuales desarrollados para CAD/CAM simulan digitalmente la capacidad de movimiento de los articuladores físicos. Los valores obtenidos del registro mandibular se introducen en la interfaz del articulador seleccionado. Los estudios disponibles muestran una fiabilidad adecuada para visualizar el espacio dinámico y los contactos, comparable a la de un articulador mecánico, aunque existe heterogeneidad entre sistemas.
Además de programar articuladores, los registros pueden analizarse para reconocer patrones del movimiento condilar y estudiar curvas de velocidad que expresan su coordinación. El reconocimiento de patrones se remonta a Farrar, quien relacionó el momento de aparición de ruidos articulares con el desplazamiento del disco. Posteriormente se incorporaron los cambios de velocidad y la amplitud del movimiento, lo que permitió asociar patrones típicos con disfunciones específicas de la ATM.
El análisis de coordinación se desarrolló a partir de registros computarizados, inicialmente para valorar capacidad y coordinación del movimiento y, más tarde, su velocidad mediante diagramas recorrido-tiempo. Debe distinguirse entre registrar movimientos condilares y analizarlos, y entre sistemas que registran realmente el cóndilo y aquellos que solo siguen puntos incisales. Esta diferencia es esencial porque ciertos sistemas kinesiográficos magnéticos no han mostrado validez para detectar desplazamientos discales.
La guía alemana sobre análisis funcional instrumental exige diferenciar sistemas incisales y condilares y basar el análisis condilar en registros del propio movimiento condilar. No obstante, el diagnóstico clínico y, especialmente, el diagnóstico destinado a investigación deben fundamentarse principalmente en anamnesis, hallazgos clínicos e imágenes como RM o TC, ya que todavía no existen criterios internacionales universalmente aceptados para interpretar el análisis condilar.
El análisis requiere registros electrónicos y un software que permita revisarlos posteriormente. Mientras la programación del articulador evalúa sobre todo la desviación angular respecto de un plano de referencia y la curvatura de las trayectorias sagital y horizontal, el análisis funcional examina el movimiento espacial y sus cambios de velocidad.
Los hallazgos instrumentales uniformes fueron definidos en una conferencia de consenso de la Sociedad Alemana de Diagnóstico y Terapia Funcional (DGFDT) en 2012. A partir de ellos se desarrolló un sistema para parametrizar y evaluar movimientos funcionales, incorporado después a la guía DGFDT. Faltaban estudios de reproducibilidad; por eso este trabajo multicéntrico examinó si distintos evaluadores obtenían los mismos hallazgos con dicho sistema.
Materiales y métodos
Pacientes: Se analizaron los hallazgos anonimizados de 20 pacientes reclutados consecutivamente por sospecha de TTM en un centro especializado. El diagnóstico DC/TMD no se utilizó como criterio de inclusión o exclusión, porque el estudio no buscaba identificar pacientes mediante ese estándar. Solo se incluyeron mayores de 18 años, con dentición suficientemente restaurada y al menos 24 dientes o implantes entre ambas arcadas. Los registros se habían realizado en condiciones asistenciales para programar el articulador y, cuando correspondía, analizar movimientos condilares.
Instrumental: Los movimientos se registraron con Cadiax compact II y Gamma Dental Software for Windows 8.0.4, módulo Cadiax Analysis. Un único operador realizó todos los registros, al menos dos veces, conforme a la guía DGFDT.
Fijación paraoclusal: El arco mandibular se fijó de forma paraoclusal al contorno vestibular de los dientes inferiores. Sus transmisores electrónicos comunicaban los movimientos a los receptores situados lateralmente en el arco facial maxilar. Se empleó un método que evita cementos o adhesivos sobre las superficies oclusales. Primero se preadaptó un soporte paraoclusal al contorno externo de la dentición. Después se calentó un arco cervical de cera aluminizada y se colocó sobre la arcada inferior; el paciente mordió para que la cera cubriera la superficie oclusal. Durante la fijación del adaptador con resina acrílica Luxabite, esta no alcanzó las superficies oclusales. Tras el fraguado se retiró la cera, el paciente cerró en oclusión habitual y esa posición se registró como referencia.
Posición y calibración: Todos los movimientos partieron de la posición mandibular determinada por la oclusión habitual. La diferencia entre oclusión habitual y relación céntrica no se evaluó en este estudio, ya que se obtenía separadamente y podía calcularse dentro del análisis. Durante la calibración inicial se documentó si el punto cero se mantenía, si se conservaba deliberadamente una desviación o si el sistema se recalibraba después de detectar una variación.
Movimientos: Se realizaron movimientos mandibulares dinámicos sin guía, con y sin contacto dentario, para valorar la influencia de los contactos sobre el patrón condilar. Como las trayectorias del complejo fosa-disco-cóndilo dependen de la velocidad de cierre y de la postura cefálica, se mantuvo una lordosis cervical fisiológica. El respaldo se ajustó aproximadamente a 120 grados entre tronco y piernas; el reposacabezas se modificó hasta evitar inclinación o reclinación excesivas y el paciente confirmó una postura natural. La velocidad de cierre se mantuvo alrededor de 1 Hz después de practicarla. Desviaciones superiores a 0.3 mm respecto del punto inicial se interpretaron como inestabilidad.
Anonimización: Los registros se copiaron desde la base clínica y se eliminaron nombres, apellidos y fechas de nacimiento. Solo quedó un número de paciente no rastreable por los evaluadores.
Evaluadores y calibración: Cuatro odontólogos evaluaron los registros después de una reunión de calibración. Antes estudiaron la publicación original del sistema y discutieron diez registros no incluidos en la muestra mediante un proceso Delphi estructurado. Tres examinadores pertenecían a un centro especializado de Hamburgo y uno a una clínica universitaria de Leipzig. La concordancia se determinó con kappa de Fleiss.
Sistema de evaluación: Se utilizó CMDtrace, equivalente digital de la hoja “Condylar Motion Analysis”, conectado a una base SQL abierta MariaDB. Cada evaluador introdujo sus hallazgos sin acceder a los datos de los demás. Los registros se examinaron en Cadiax al 100% de magnificación en vistas frontal, sagital y horizontal, considerando todas las repeticiones y ambas ATM.
Variables evaluadas
Datos básicos: Primero se estableció la indicación diagnóstica y se revisaron los datos clínicos almacenados, los registros condilares, el sistema utilizado y los puntos de referencia posteriores. La posición del arco facial maxilar se aplicó de forma arbitraria según los valores predeterminados del Cadiax compact II. Si el inicio o el final se desviaban de la posición calibrada, se registraba la dirección: craneal, caudal, posterior o anterior, permitiendo combinaciones. La apertura fue el movimiento principal; protrusión y retrusión con contacto se utilizaron como alternativas.
Estabilidad condilar: Se valoró la capacidad de los cóndilos para reproducir la posición calibrada al comenzar el movimiento y regresar a ella al terminar el cierre. También se buscó una interrupción breve durante la incursión, seguida de un nuevo aumento de velocidad.
Capacidad de movimiento: Apertura-cierre y protrusión-retrusión se muestrearon dos veces. En caso de duda se priorizaron los movimientos verticales no guiados y sin contacto. La longitud de trayectoria se clasificó como acortada si era menor de 6 mm, fisiológica entre 6 y 12 mm, y extendida si superaba 12 mm.
Forma de la trayectoria: Las trayectorias se clasificaron como cóncavas anteriores, convexas caudales, rectas, erráticas en forma de 8 o irregulares. La rectitud se definió mediante el índice de curvatura κ=a/d, donde d es la secante entre inicio y final y a la desviación máxima respecto de ella; κ<0.05 caracterizó una línea recta.
Coordinación funcional: Los diagramas distancia-tiempo y velocidad-tiempo se emplearon para clasificar la curva de velocidad como unimodal, bimodal o multimodal. Para la coordinación bilateral se observaron diagramas axiales desde vistas superior y frontal, dos veces y a velocidad normal. Las trayectorias se clasificaron como ampliamente uniformes, levemente desiguales o claramente desiguales. Las compresiones de línea representaban una velocidad temporalmente menor en una ATM.
Análisis estadístico y ética
Los hallazgos se exportaron a Excel y se procesaron con SigmaStat 4.0; SigmaPlot 13 generó las representaciones. La concordancia entre varios evaluadores se calculó con kappa de Fleiss. Valores superiores a 0.4 se interpretaron como concordancia moderada, superiores a 0.6 como sustanciales y superiores a 0.8 como casi perfectos.
La distribución se examinó con Shapiro-Wilk. Los datos normales se analizaron con t de Student y los no normales con U de Mann-Whitney. Se comprobó si la concordancia era superior a la esperable por azar con p<0.05. La hipótesis nula sostenía que la concordancia podía explicarse únicamente por azar.
El Comité de Ética de la Asociación Médica de Hamburgo aprobó el estudio (WF-062/21). Se siguió la Declaración de Helsinki de 2013 y todos los participantes otorgaron consentimiento informado. También se obtuvo consentimiento escrito para publicar las imágenes clínicas correspondientes.
Resultados
Concordancia global: Los cuatro examinadores alcanzaron κ=0.88 (p<0.00001). Al restringir el análisis a los tres evaluadores del centro clínico, κ fue 0.91 (p<0.00001). Ambos valores corresponden a una concordancia casi perfecta y su proximidad sugiere que trabajar juntos habitualmente no explicó el resultado.
Estabilidad condilar: La concordancia para detectar desplazamiento del punto inicial fue κ=0.90 (p<0.0000001), y para desplazamiento del punto final κ=0.92 (p<0.00001).
Interrupción del cierre: La detección de un punto o zona de interrupción durante el cierre presentó κ=0.67 (p<0.00001). Fue el resultado más bajo de este apartado, aunque todavía sustancial.
Trayectoria condilar: La clasificación de la longitud de trayectoria alcanzó concordancia completa: κ=1.00 (p<0.0001). La forma de la trayectoria obtuvo κ=0.88 (p<0.00001), casi perfecta.
Coordinación funcional: La interpretación de la curva de velocidad alcanzó κ=0.86 (p<0.00001). La coordinación condilar bilateral fue más heterogénea, con κ=0.62 (p<0.00001), aunque conservó concordancia sustancial.
Hipótesis nula: En todos los hallazgos individuales se rechazó que la concordancia observada pudiera explicarse por azar.
Discusión
Población: Los registros procedían de un centro que recibe principalmente pacientes derivados después de tratamientos no exitosos, por lo que cabe esperar más hallazgos anormales que en una consulta general. Para estudiar reproducibilidad, esa abundancia de signos resultó útil. La selección consecutiva y los registros realizados en condiciones reales respaldan la validez externa. No se necesitaba grupo control porque se evaluaba la fiabilidad de criterios, no la prevalencia de TTM.
Experiencia de los evaluadores: Los cuatro examinadores tenían amplia experiencia. Fue una condición deliberada para que la variabilidad reflejara el sistema y no diferencias formativas. En profesionales menos experimentados podrían aumentar el ruido y el sesgo. La similitud entre la concordancia de los tres clínicos del mismo centro y la obtenida al añadir al examinador externo indica que la cooperación cotidiana influyó poco.
Sistema instrumental: Cadiax compact II se eligió por su uso consolidado, por la experiencia del equipo y porque el software permite representar adecuadamente los movimientos. El punto de referencia arbitrario simplificó la técnica y centró el análisis en la trayectoria, en vez de hacerlo en la desviación entre eje de bisagra cinemático y posición condilar habitual. La fijación paraoclusal, más compleja, permitió cerrar sin interferencias en oclusión habitual. El método analítico es independiente del fabricante y podría aplicarse a otros sistemas condilares computarizados con calidad de señal y validez suficientes.
Sistema de evaluación: Los criterios se habían establecido por consenso. La elevada concordancia confirmó la adecuación de su implementación digital. El umbral de 0.3 mm para considerar inestable un inicio podría parecer pequeño, pero el movimiento suele comenzar desde la intercuspidación habitual y la fijación paraoclusal permite al paciente controlar la posición a través de la percepción oclusal.
Áreas menos concordantes: Dos variables quedaron por debajo del resto: la interrupción del cierre, κ=0.67, y la coordinación condilar, κ=0.62. La primera puede indicar, en artropatías, la adopción de una posición articular fisiológica que evita un desplazamiento disfuncional, sobre todo retral y craneal. En la segunda, la definición permitía interpretaciones distintas al combinar apertura y cierre y distinguir entre ausencia, asimetría leve o marcada.
Refinamiento de criterios: Tras completar el estudio, los casos discordantes se reevaluaron abiertamente. Un Delphi estructurado redefinió la interrupción: no debe exigir una detención absoluta con velocidad próxima a cero, sino una zona de desaceleración brusca durante el cierre seguida de un aumento posterior. Al aplicar esta definición se obtuvo κ=0.90 (p<0.05). Para la coordinación se propone usar solo dos categorías —uniforme o asimétrica/no paralela— y registrar por separado apertura y cierre. También se recomienda permitir una sola selección para la forma de trayectoria y otra para la curva de velocidad.
Comparación con otros estudios: Trabajos previos sobre sistemas con eje arbitrario y cinemático comunicaron ICC>0.8 para Cadiax compact II. Un estudio multicéntrico con JMA ultrasónico obtuvo ICC 0.87–0.91 para inclinación sagital condilar y 0.88–0.99 para guías anterior sagital y lateral; la reproducibilidad de los movimientos de Bennett fue menor, entre 0.44 y 0.62. Los resultados presentes extienden esta evidencia al análisis funcional.
En la evaluación clínica con DC/TMD, la fiabilidad de los diagnósticos dolorosos alcanzó κ≥0.85. Salvo las dos variables comentadas, los valores de este estudio fueron equivalentes o superiores, lo que indica que el sistema satisface las exigencias de un análisis funcional reproducible.
Perspectivas y conclusión
Práctica clínica: El análisis condilar constituye una herramienta fiable para el análisis funcional cuando lo utilizan odontólogos entrenados. Ayuda a evaluar situaciones clínicas a partir de hallazgos sistemáticos, pero no sustituye anamnesis, examen clínico ni imágenes cuando están indicadas.
Investigación: Debería repetirse el estudio con examinadores entrenados pero sin experiencia clínica. Así podría comprobarse si los criterios son útiles en odontología general y cuánto influye la experiencia. La elevada fiabilidad permite avanzar hacia la validación frente a criterios internacionalmente comparables, como DC/TMD.
Conclusión general: Una evaluación estandarizada, realizada por examinadores calibrados y asistida por software, produjo resultados interindividuales altamente reproducibles. Las definiciones refinadas resuelven las principales ambigüedades y fortalecen la aplicación clínica y científica del análisis del movimiento condilar.
Fuente
Fuente original: Ahlers MO, Petersen T, Katzer L, Jakstat HA, Roehl JC, Türp JC. Condylar motion analysis: a controlled, blinded clinical study on the interindividual reproducibility of standardized evaluation of computer-recorded condylar movements. Scientific Reports. 2023;13:11721. https://doi.org/10.1038/s41598-023-37139-4
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